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Programa Médico Asistencial Beneficiarios Turismo y Recreación
  



Programa Médico Asistencial


A estas prestaciones deben agregarse las de su Plan Superador elegido.



1) OBJETIVOS

El Plan tiene sus fundamentos en el Programa Médico Obligatorio, conforme a la Resolución 201/02 y Res. 310/04 y la Res. 1991/05 sobre el mismo se ha estructurado la acción médico asistencial.

Tiene como objetivos el mejorar la salud de la población de beneficiarios y realizar acciones de rehabilitación física, psíquica y social para reincorporar  rápidamente al  paciente a su medio habitual de vida.



2) ATENCIÓN PRIMARIA

El Plan Médico Asistencial confeccionado propende a sensibilizar a la población para que realice la consulta con el médico clínico, el pediatra y el tocoginecologo  sin aguardar  la sintomatología, de esta forma se toma una actitud activa con la población no demandante y se pueden ejercer las conductas de promoción y prevención que requiera según el sexo y el grupo etareo.

Para ello la Obra Social distribuye entre sus beneficiarios folletos  donde se desarrolla temas inherentes a la prevención de las enfermedades, consejos para la consulta precoz e información tendiente al cambio de hábitos nocivos (alcoholismo, obesidad, sedentarismo, tabaquismo, conductas de riesgo etc.).

La Obra Social organiza actividades destinadas a estimular hábitos de vida saludables que revaloricen la vida al aire libre y el ejercicio físico acorde a la edad y condición física.

La Obra Social basa su cobertura en los principios de la atención primaria de la salud, privilegiando la conservación del estado de salud antes que la recuperación de la condición perdida.

El afiliado puede coordinar el horario de su consulta con los profesionales contenidos en su cartilla actualizada con solo llamar por teléfono al número señalado en la cartilla de prestadores.

No obstante ello, nos permitimos sugerirle que su primer consulta sea con su médico de cabecera (Clínico, Pediatra o Ginecólogo) quien podrá orientarlo sobre cuales serán las interconsultas necesarias con los especialistas adecuados.

Para ingresar a los programas de prevención puede realizarlo directamente en con los prestadores de cartilla  (clínicos, pediatras tocoginecólogos) dado que hemos comprometido a todos nuestros profesionales  en los programas preventivos sin distinguir entre médicos asistenciales y médicos preventólogos con el objeto de facilitar el ingreso al programa. De existir alguna inquietud no dude en comunicarse con cualquiera de nuestros centros de atención.



3) PREVENCIÓN ESPEFICÍFA

Sobre la base de elementos clínicos y epidemiológicos, al igual que años anteriores se realiza campañas de vacunación  acompañando y complementando los Programas Nacionales a grupos de riesgo ( Ej. Gripe, Hepatitis B. etc.)

La vacunación para la hepatitis “A”, se le otorga cobertura total en población de riesgo.

Se cubre  la vacunación  para el neumococo para pacientes mayores de 65 años, pacientes con EPOC, cardiopatía crónica, D.B.T., SIDA, etc.

Vacunación para el meningococo y haemofilus influenza tipo B  a los contactos  cercanos.



4) PLAN MATERNO INFANTIL

Maternidad:
Se tiene especial cuidado en el cumplimiento del PLAN MATERNO INFANTIL otorgando protección integral de la mujer embarazada desde su diagnóstico, durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido hasta el año de vida con todas las prestaciones medicas, bioquímicas internación y medicamentos tanto en internación como en ambulatorio, incluyendo el curso psico-profiláctico del embarazo y parto.
La población blanco de este programa esta constituida por el conjunto de mujeres embarazadas y los recién nacidos menores de un año
Para ingresar a este Programa puede tomar contacto con nuestra Obra Social en  su casa Central o cualquiera de sus sucursales donde recibirá la información necesaria

Se promueve la educación e información de la gestante con la finalidad de curse su embarazo bajo la  asistencia especializada y que recurra para la atención de su parto a un medio institucional reconocido. Al integrar este circuito, ha de recibir el correcto seguimiento y un adecuado plan de inmunizaciones evitando patologías prevenibles.

Con respecto a la cobertura de la inmunización tanto de la madre como del recién nacido se garantiza la cobertura completa de todas las vacunas incluidas en el calendario oficial.

En  madres RH negativas  se cubre la sero-protección con gamma globulina anti RH dentro de las 72 hs. del parto y cobertura con la misma  gamma globulina en embarazadas RH  negativas  con abortos a repetición.

Se solicita una ecografía por trimestre de embarazo de control y  los respectivos  estudios bioquímicos, la vacunación, estudios colposcopicos, exámenes  clínicos, cardiológico, odontológicos, electrocardiogramas y el seguimiento especial en las embarazadas de alto riesgo. A partir de las 36 semanas se indica monitoreo semanal.

Cobertura al 100 % de los medicamentos relacionados con el embarazo y parto, siempre que estos figuren incluidos en la RES 310.
Para ingresar a este Programa puede tomar contacto con nuestra Obra Sociales  su casa Central o cualquiera de sus sucursales donde recibirá la información necesaria

Recién nacido:
Se realiza la atención integral y completa del recién nacido, normal y patológico hasta el año de vida.  Se incluye las practicas de detección y posterior tratamiento de  fenicetonuria, hipotiroidismo neonatal, fibrosis quistica, galactosemia, hiperplasia suprarenal congenita, deficiencia de biotinidasa, retinopatía del prematuro, chagas y sífilis Se incluyen las anomalias metabolicas geneticas yo congenitas inaparentes al momento del nacimiento, si la necesidad de la pesquisa es científicamente justificada y existen razones de politica sanitaria (Ley 26.279)

Controles y evaluaciones por medico neonatólogos hasta el mes de vida y luego por pediatra, con frecuencia mensual hasta el año de vida. Se cubre la vacuna de la hepatitis B para el recién nacido, primer dosis en nursery, segunda dosis al segundo mes y tercer dosis a los 6 meses.

No incluye para este plan la cobertura de leches maternizadas con el propósito de fomentar la lactancia materna.

Para el caso de leches medicamentosas, se otorga cobertura total en caso de que  el cuadro clínico presentado por el niño, así lo justifique según criterio de la auditoria médica.

Cobertura al 100 % de los medicamentos que requiera el recién nacido, hasta el año de vida, siempre que estos figuren en el listado de medicamentos esenciales.
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Se brinda la cobertura para la detección temprana y atención de la hipoacusia según la ley Nº 25415
 Cobertura  de Estimulación temprana al 100% en niños de hasta 2 años de edad con déficit neurosensorial.

Para ingresar a este Programa puede tomar contacto con nuestra Obra Sociales  su casa Central o cualquiera de sus sucursales donde recibirá la información necesaria.


5) PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Por tratarse de una de las causas de mayor morbimortalidad evitable en oncología femenina, y ante la evidencia de que el diagnóstico precoz contribuye a disminuirla, se recomienda efectuarse una citología exfoliativa oncológica (PAP) anual a toda mujer a partir de los 18 años , o, antes si inició relaciones sexuales, sin limite de edad.
Para ingresar a este Programa puede tomar contacto con nuestra Obra Sociales  su casa Central o cualquiera de sus sucursales donde recibirá la información necesaria.


6) PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA

La forma más eficaz de prevención de esta, la patología oncológica con mayor morbimortalidad en las mujeres, es el diagnóstico precoz.

Por tal razón se inducirá a la visita periódica al médico, se estimulará el autoexámen, y se recurrirá a la detección mediante la mamografía, ecografía mamaria y punciones citológicas para lograr el diagnostico precoz de las lesiones malignas.
La población blanco de este programa es el conjunto de beneficiarias de mas de 40 años , sin limite de edad y a partir de los 35 años las que presenten antecedentes familiares de patologia mamaria
Se brindará cobertura de una mamografia anual a toda mujer mayor de 35 años, sin limite de edad superior
Para ingresar a este Programa puede tomar contacto con nuestra Obra Sociales  su casa Central o cualquiera de sus sucursales donde recibirá la información necesaria.


7) PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE LA PERSONA SANA

El objetivo del programa es conservar el estado de salud del individuo, promoviendo la consulta , sin aguardar la sintomatología. Tomando una actitud activa y ejerciendo los controles y cambios de hábitos saludables.
Para ingresar a este Programa puede tomar contacto con nuestra Obra Sociales  su casa Central o cualquiera de sus sucursales donde recibirá la información necesaria
La Obra Social, considera adecuado el cumplimiento de ciertas intervenciones de rastreo y consejo profesional dirigidas a la población beneficiaria en general siguiendo pautas establecidas en guías de las Fuerzas de Tareas Canadienses (CFT), de la Fuerza de Tareas de los EE.UU. (USPSTF), Asociación Americana de Médicos de Familia  (AAFP), y otras publicaciones.
Para ingresar a este Programa puede tomar contacto con nuestra Obra Sociales  su casa Central o cualquiera de sus sucursales donde recibirá la información necesaria.


Acciones sugeridas para el recién nacido y hasta los 10 años:
Rastreo de trastornos de la alimentación, hipertensión arterial. Recomendaciones respecto a hábitos tóxicos (alcoholismo, tabaquismo, droga dependencia), prevención de accidentes de tránsito, cuidados en la dieta y promover el ejercicio, sexo seguro, educación sexual, etc.


Acciones sugeridas entre los 11 y 24 años:
Rastreo de trastornos de la alimentación, hipertensión arterial. Recomendaciones respecto a hábitos tóxicos (alcoholismo, tabaquismo, droga dependencia), prevención de accidentes de tránsito, cuidados en la dieta y promover el ejercicio, sexo seguro, educación sexual, etc.

Acciones sugeridas entre los 25 y 64 años:
Detección temprana de HTA, dislipemias, sobrepeso, sedentarismo, diabetes, etc.
Para la población femenina vale lo consignado en 3.3. y 3.4.. Cuidados en la dieta, estimular la actividad física, sexo seguro, anticoncepción, abuso de sustancias (tabaquismo, alcohol, drogas peligrosas, uso inadecuado de medicamentos, etc.).

Acciones sugeridas a los 64 años:
Pesquisa de hipertensión arterial, sobrepeso, dislipemias, pérdidas sanguíneas en el tubo digestivo deficiencias sensoriales entre otras.


8) PROGRAMA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y PROCREACIÓN RESPONSABLE

La Ley 25673/02 obliga a nuestra Obra Social a adecuar la cobertura a lo estipulado en ella. Osdaap  da cumplimiento a esta normativa.
El programa tiene como objetivo asegurar la información, el acceso a métodos anticonceptivos seguros, a la toma de decisiones autónomas, a recibir servicios adecuados, a recibir información y atención de enfermedades de transmisión sexual, embarazo y parto.
La población blanco  está constituida por el conjunto de beneficiarios, mujeres y varones , a partir de la pubertad.
Para ingresar a este Programa puede tomar contacto con nuestra Obra Sociales  su casa Central o cualquiera de sus sucursales donde recibirá la información necesaria

Cubriendo al 100%, a las pacientes bajo programa, de los medicamentos anticonceptivos orales incluidos en los Anexos III y IV, anticonceptivos intrauterinos (dispositivo de cobre), condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas.

También quedan cubiertos al 100% la ligadura de trompas y la vasectomía y la anticoncepción hormonal de emergencia (A.H.E.)
Para ingresar a este Programa puede tomar contacto con nuestra Obra Sociales  su casa Central o cualquiera de sus sucursales donde recibirá la información necesaria.


9) PROGRAMA DE PREVENCIÓN ODONTOLÓGICA

El objetivo del programa es crear conciencia en los afiliados sobre la importancia de la prevención y evaluación de la salud bucal, definida  como ausencia de dolor orofacial cronico, cancer de boca o garganta, llagas bucales, defectos congenitos, enfermedades periodontales, caries, perdidas de dientes y otras enfermedades.
La población blanco es todo el conjunto de beneficiarios , hombres mujeres , niños y mujeres embarazadas independiente de la edad.
Para ingresar a este Programa puede tomar contacto con nuestra Obra Sociales  su casa Central o cualquiera de sus sucursales donde recibirá la información necesaria.



10) CUMPLIMIENTO DE OTROS PROGRAMAS

Nuestra Obra Social, encuadra sus acciones de acuerdo a lo determinado en el PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD, y el PROGRAMA DE VIGILANCIA DE LA SALUD.

Cobertura al 100% de los programas comprendidos en las leyes de protección de grupos vulnerables.



PROGRAMA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y PROCREACIÓN RESPONSABLE

La Ley 25673/02 obliga a nuestra Obra Social a adecuar la cobertura a lo estipulado en ella. OSPADEP da cumplimiento a esta normativa. De acuerdo Res 310/04 del M. de S. se cubren al 100% los medicamentos de uso anticonceptivo incluidos en los anexos lll y lV que se encuentran explícitamente comprendidos en la norma de aplicación emergente de la ley 25.673. Al igual que los anticonceptivos intrauterinos de cobre, condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas. Estas cobertura son para los pacientes bajo programa


ESPECIALIDADES Y ATENCIÓN SECUNDARIA

11) CONSULTAS MÉDICAS
Se otorga cobertura del 100% para las consultas con todas las especialidades médicas reconocidas en la Res. 201/2002. Involucra la atención de urgencia y programada, en consultorio y a domicilio.

Especialidades cubiertas

  • Clinica medica
  • medicina general
  • Alergia e inmunología
  • Cardiología
  • Angiología general y hemodinamia
  • Dermatología
  • Endocrinología
  • Hematologia
  • Nefrología
  • Fisiatría
  • Gastroenterología
  • Genetica médica
  • Neurocirugía
  • Obstetricia
  • Oftalmologia
  • Ortopedia y traumatología
  • Otorrinolaringología
  • Urología
  • Pediatria
  • Cardiología infantil
  • Endocrinologia infantil
  • Gastroenterología infantil
  • Hematología infantil
  • Nefrología infantil
  • Neonatologia
  • Neumonología infantil
  • Neurología infantil
  • Oncología infantil
  • Reumatologia
  • Patología mamaria
  • Psiquiatría
  • Psiquiatría infantil
  • Anestesiología
  • Anatomia patológica
  • Hemoterapia
  • Diagnostico por imágenes
  • Medicina del deporte
  • Medicina nuclear
  • Radioterapia
  • Medicina nuclear
  • Neumonología
  • Nutrición
  • Oncología
  • Reumatología
  • Terapia intensiva
  • Cirugía general
  • Cirugía cardiovascular
  • Cirugía de cabeza y cuello
  • Cirugía de torax
  • Cirugía infantil
  • Cirugía plástica reparadora
  • Colpoproctología
  • Infectología

Los Hospitales de gestión descentralizada son prestadores naturales del Sistema Nacional del Seguro de Salud y los estudios, prácticas e internaciones de estos Hospitales son reconocidos de igual forma que las realizadas por profesionales contratados por la Obra Social.

12) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO

Disponen de cobertura total, aquellas prácticas diagnósticas que fueran incluidas en el ANEXO II de la Resolución 201/2002 del Ministerio de Salud y modificatorias.

13) PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

Del mismo modo se otorgara cobertura del 100%, para aquellas prácticas terapéuticas que se hallan incluidas en la Resolución 201/2002 , Res 1991/05, RES 1747/05  y modificatorias.

Se incorpora la cobertura del tratamiento de la obesidad de acuerdo a lo establecido en la RES 742/09 SSSALUD.

 

14) INTERNACIÓN

Nuestro Plan Asistencial, contempla una cobertura del 100% en internaciones, en habitación individual clínico-quirúrgicas, gineco-obstétricas, de especialidades, de Alta Complejidad,  de hospital de día, y de cirugía ambulatoria. Todas sin límites de días  de internación, y sin copago alguno. Las internaciones se realizan en habitación compartida con baño privado.
Los  menores de 15 años tienen una cama para el acompañante.


15) INTERNACIÓN DOMICILIARIA

Se cubre esta modalidad de internación cuando el cuadro lo requiere sin pago de coseguro, ni limites de tiempo.


16) SALUD  MENTAL

Política de promoción y prevención  en salud mental:

Se apoyan aquellas actividades específicas tendientes a prevenir comportamientos perturbatorios del comportamiento, tales como las distimias y depresión, adicciones, violencia familiar y maltrato infantil, alcoholismo, drogadependencia , conductas sexuales de riesgo a fin de promover la prevención de enfermedades de transmisión sexual (HIV-SIDA) y los embarazos no deseados

Se consideran apropiadas las técnicas que emplean actividades grupales, talleres, grupos de autoayuda.

Prestaciones incluidas en la cobertura
Atención ambulatoria:

Se contemplan las siguientes modalidades de atención:

  • Psicodiagnóstico.
  • Consulta y/o sesión efectuada por Médico Psiquiatra.
  • Sesión efectuada por psicólogo.
  • Tratamiento psicopedagógico.
  • Psicoterapia:
    • individual.
    • grupal.
    • de familia.
    • de pareja.
La cobertura en Salud Mental se brinda acorde lo establecido en la ley 26.657 sin establecer límite en las prestaciones que lo ameriten.




17) REHABILITACIÓN

Nuestro Programa Médico Asistencial, prevé la cobertura total de las Prácticas Fisio-Kinesiológicas y Fonoaudiológicas que se detalla en el Anexo II de P.M.O. vigente.

Kinesioterapia.- hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario
Fonoaudilogia.- hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario.
Estimulación temprana- cobertura al 100% en niños de hasta 2 años de edad con déficit neurosensorial
Accidente cerebrovascular: mientras se documente progreso objetivo en la evolución.
Post-operatorio de traumatología. mientras se documente progreso objetivo en la evolución.
Grandes accidentados: mientras se documente progreso objetivo en la evolución.


18) ODONTOLOGÍA

La Obra Social, asegura la cobertura de las siguientes prácticas.

a) Odontología básica
- Consulta. Diagnostico. Fichado y plan de tratamiento.
- Consulta de urgencia.
- Obturación de amalgama .Cavidad simple y compleja.
- Obturación con tornillo en conducto.
- Obturación resina autocurado. Cavidad simple y compleja.
- Reconstrucción de ángulo en dientes anteriores.

b) Odontología especializada
- Tratamiento endodontico en uni y multiradiculares.
- Bipulpectomia parcial.
- Necropulpectomia parcial o momificación.

c) Odontología preventiva 
- Tartrectomia y cepillado mecánico.
- En pacientes mayores de 18 años, una vez por año.
- Consulta Preventiva. Terapias fluoradas.
- Consulta Preventiva control de placa bacteriana y enseñanza de técnicas de higiene bucal.
- Selladores de surcos, fosas y fisuras (hasta 15 años).
- Aplicación de cariostaticos en piezas dentarias permanentes.

d) Odontopediatría
- Consultas de motivación.
- Mantenedor de espacio. Fijos o removibles en pacientes hasta 8 años exclusivamente.
- Reducción de luxación con inmovilización dentaria.
- Tratamientos en dientes temporarios con Formocresol.
- Corona de acero provisoria por destrucción coronaria. Hasta 15 años de edad.
- Reimplante dentario  e inmovilización.
- Protección pulpar directo.

e)  Periodoncia
- Tratamiento de gingivitis.
- Desgaste selectivo o harmonización oclusal.
- Radiología.
- Radiografía periapical. Radiografia Bte- Wing.
- Radiografía oclusal. Radiografías seriadas.
- Pan tomografía o radiografía panorámica.
- Estudio Cefalométrico.

f) Cirugía
- Extracción dentaria. Extracción Dentaria con retención ósea.
- Plástica de comunicación bucosinusal.
- Frenectomia
- Tratamiento de osteomielitis.
- Extracción de cuerpo extraño.

g) Odontología básica
- Consultas y Obturaciones.
- Odontología Preventiva. Tartrectomía y técnicas de cepillado, consultas preventivas, topicaciones con flúor, sellados y cariostáticos.
- Radiología.
- Extracciones.

h) Odontología especializada
- Endodoncia. Tratamiento en uniradiculares.
- Odontopediatría.
- Periodoncia. Tratamiento de la gingivitis.
- Cirugía. Biopsia. Alveolectomía. Extracción dentaria con retención mucosa. Germenectomía.
- Liberación de dientes retenidos. Tratamiento de la osteomielitis. Extracción de cuerpo extraño.
- Estomatología. Consulta especializada.

i) Odontología compleja
- Operatoria dental.
- Endodoncia. Tratamiento endodóncico en multiradiculares.
- Prótesis completa superior e inferior de acrílico.
- Ortodoncia. Consulta y Ortodoncia interceptiva.

j) Odontopediatría
- Mantenedor de espacio. Corona de acero provisoria.
- Periodoncia. Tratamiento de la enfermedad periodontal. Desgaste selectivo o armonización oclusal.

k) Radiología
- Pantomografía y Tele radiografía de cráneo.
- Cirugía. Plástica de comunicación buco-sinusal. Extracción de piezas dentarias con retención ósea.
- Frenectomía.




19) MEDICAMENTOS

Se asegura la cobertura del 100 % en pacientes internados.

La cobertura de los medicamentos en ambulatorio que figuran en el anexo III del P.M.O.. vigente  reciben una cobertura del 40 %, el 70 %Y 100 % en el tratamiento de las patologias crónicas de acuerdo a la Res.310/04.

La medicación oncológica tiene obertura del 100% sobre la base de protocolos avalados por la medicina basada en la evidencia.

La cobertura de medicamentos no oncológicos, de uso en protocolos oncológicos, tiene la misma cobertura que la medicación ambulatoria con excepción del ondasetron  para el tratamiento de los vómitos inducidos por drogas  oncológicas altamente emetizantes cuya cobertura es del 100%

La cobertura de Mestinon para quienes padecen de miastenia gravis  y la Eritropoyetina en pacientes con insuficiencia renal crónica es del 100%.

La cobertura de Interferon, copolimero, Tiecoplamina, Factores estimulantes de colonias granulociticas, Tobramicina aerosolizada, Riluzole, Factor VIII y otros antihemofílicos, Somatotrofina, Octeotride, Cerrzyme, Inmunosupresores, Inmunomoderadores, en el tratamiento de las patologías especificadas en la Res.201/2002 y modificatorias es del 100 %.
Cobertura al 100% de los medicamentos incluidos en las Res.Nº 1048/2014SSSALUD y modificatorias.
La  medicación anti-retroviral, es también y en todos los casos del 100%.

La Obra Social da cumplimiento a la LEY 25.649/02 realizando la prescripción de medicamentos por genéricos, permitiendo de esta manera reducir los costos para la adquisición de los medicamentos.
Se da cobertura de medicamentos de alternativa terapéutica, según las recomendaciones de uso establecidas en el Anexo V.

Se cubre al 100% el medicamento Dapsona para el tratamiento de la lepra, la inmunoglobulina antihepatitis B (según recomendaciones de uso del Anexo III) y las drogas para el tratamiento de la tuberculosis.

Se establece la cobertura al 100% de la medicación analgesica destinada al manejo del dolor en pacientes oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación

La cobertura de los pacientes celíacos se hace según lo establecido en la Ley 26.588, y el decreto 528/11  que la reglamenta.
Tendrán cobertura del 100%, con financiamiento del Fondo Solidario de Distribución los Programas Especiales del S.U.R. RES 2048/2014y los comprendidos en leyes de protección de grupos vulnerables (RES 201/2002 Anexoi apartado 7).



20) PACIENTES DIABÉTICOS

Los pacientes que acrediten su situación de personas con diabetes según lo estipulado en el anexo III de la RES 1156/2014 del Ministerio  de Salud  tendrán la cobertura dispuesta en el Anexo II de la misma Resolución.
De acuerdo a la ley nº 26.914 la cobertura de los medicamentos y reactivos diagnóstico para autocontrol de los pacientes con diabetes será del 100%  y en las cantidades necesarias según prescripción medica.

Anexo II: Normas de Provisión de Medicamento e Insumos para Personas con Diabetes.

  • A- MEDICAMENTOS E INSUMOS COMPRENDIDOS:

MEDICAMENTO / INSUMOS BÁSICOS

CANTIDAD DE REFERENCIA (1) y DESCRIPCIÓN
DEL INSUMO

 

 

  1. COMPRENDE AQUELLAS PERSONAS EN TRATAMIENTO CON INSULINAS

TRATAMIENTO NO INTENSIFICADO SOLO O COMBINADO CON ANTIDIABÉTICOS ORALES

TRATAMIENTO INTENSIFICADO*

  • INSULINAS

-Concentración de : U*100, U*40
-Origen:

  • Bovinas, Porcinas, Humanas: Regular, NPH, Lenta, Premezcla y Ultralenta. Según Prescripción Médica.
  • Análogas de la Insulina: a) rápidos: Lispro,  Aspártica, Glulisina, b) de acción prolongada: Detemir/ Glargina, c) premezcla. Según Prescripción Médica Especializada**
  • JERINGAS DESCARTABLES PARA INSULINA

100 ANUALES

200 ANUALES

La graduación se establece en diferentes unidades: U 40, U 80 o U 100 (UNIDADES)

  • AGUJAS DESCARTABLES PARA USO SUBCUTÁNEO

150 ANUALES

200 ANUALES

  • LANCETAS DESCARTABLES PARA PUNCIÓN DIGITAL

100 ANUALES

200 ANUALES

  • PROVISIÓN DE TIRAS REACTIVAS PARA AUTOMONITOREO GLUCÉMICO (AMG)

400 ANUALES

1500 ANUALES

1800 ANUALES
Situaciones Especiales(***)

  • TIRAS REACTIVAS PARA ACETONA EN SANGRE Y ORINA

50 anuales

  • TIRAS REACTIVAS PARA GLUCOSA EN ORINA

100 por año

  • BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA PARA INSULINA Y SUS INSUMOS DESCARTABLES****

Según Prescripción Médica Especializada**

 

  1. COMPRENDE A AQUELLAS PERSONAS EN TRATAMIENTO CON ANTIDIABETÍCOS ORALES :  Biguanidas y Sulfonamidas, urea derivados

Biguanidas: clorhidrato de metfomina.
Según Prescripción Médica

Sulfunamidas, urea derivados: glibenciamida-glipizida-glimepirida.
Según Prescrición Médica

  • PROVISIÓN DE TIRAS REACTIVAS PARA GLUCOSA EN SANGRE

50 anuales

100 anuales

  • LANCETAS DESCARTABLES PARA PUNCIÓN DIGITAL

50 anuales

REFLECTÓMETRO PARA LA LECTURA DE LAS TIRAS REACTIVAS PARA GLUCOSA EN SANGRE

1 cada 2 años
Todas las personas con diabetes.



(1) Cantidades de referencia: son aquellos establecidos para dar respuesta adecuada la gran mayoría de los pacientes en los diferentes esquemas terapéuticos recomendados. Pueden ser modificadas ante casos particulares debidamente documentados mediante historia clínica y registro semanal de glucemias.
(*) Tratamiento intensificado: consiste en administración de insulina basal (NPH dos a tres veces al día, insulina detemir dos veces al día o insulina glargina, una vez al día), más insulina adicional de acción rápida en relación a las ingestas (insulina regular o análogos rápidos), o bomba de infusión continua subcutánea.

(**) Prescripción médica especializada: Médicos especialistas en Endocrinología y/o Nutrición, y aquellos especialistas en Clínica Médica, Medicina General y Pediatría, que acrediten
capacitación en Diabetes (Especialización Universitaria a través de carreras de especialización y/o maestrías, capacitación en sociedades científicas afines) y un mínimo de cinco años de trabajo en un Servicio acreditado donde se traten pacientes con esta patología.
(***) Situaciones especiales: Tratamiento intensificado con riesgo frecuente de hipoglucemias o bomba de insulina o gestantes con diabetes pregestacional o gestacional con insulina o mujer con diabetes que planifica su embarazo.
(****) Bomba de infusión: Ante indicación expresa y fundamentada de profesional especializado, su otorgamiento deberá ser evaluado y aprobado por la auditoría de la institución que corresponda, utilizando como referencia las normas que al respecto ha establecido la Sociedad Argentina de Diabetes y que formarán parte del Programa Nacional de Garantía de Calidad de Atención Médica.

(1) Cantidades de referencia: son aquellos establecidos para dar respuesta adecuada la gran mayoría de los pacientes en los diferentes esquemas terapéuticos recomendados. Pueden ser modificadas ante casos particulares debidamente documentados mediante historia clínica y registro semanal de glucemias.
(*) Tratamiento intensificado: consiste en administración de insulina basal (NPH dos a tres veces al día, insulina detemir dos veces al día o insulina glargina, una vez al día), más insulina adicional de acción rápida en relación a las ingestas (insulina regular o análogos rápidos), o bomba de infusión continua subcutánea.

(**) Prescripción médica especializada: Médicos especialistas en Endocrinología y/o Nutrición, y aquellos especialistas en Clínica Médica, Medicina General y Pediatría, que acrediten
capacitación en Diabetes (Especialización Universitaria a través de carreras de especialización y/o maestrías, capacitación en sociedades científicas afines) y un mínimo de cinco años de trabajo en un Servicio acreditado donde se traten pacientes con esta patología.
(***) Situaciones especiales: Tratamiento intensificado con riesgo frecuente de hipoglucemias o bomba de insulina o gestantes con diabetes pregestacional o gestacional con insulina o mujer con diabetes que planifica su embarazo.
(****) Bomba de infusión: Ante indicación expresa y fundamentada de profesional especializado, su otorgamiento deberá ser evaluado y aprobado por la auditoría de la institución que corresponda, utilizando como referencia las normas que al respecto ha establecido la Sociedad Argentina de Diabetes y que formarán parte del Programa Nacional de Garantía de Calidad de Atención Médica


21) TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD:

Se brinda la cobertura de obesidad según la Ley de Obesidad Nº 26396 y la Resolución Nº 742/09 MS.

Incluyendo la prevención y control de los trastornos alimentarios, que comprende la investigación de los agentes causales, el diagnóstico ,el tratamiento ,de las enfermedades vinculadas,asistencia integral y rehabilitación incluyendo la de sus patologías derivadas y las medidas tendientes a evitar su propagación


22) IDENTIDAD DE GÉNERO

Se brinda la cobertura de las prestaciones comprendidas en la Ley de identidad de género Nº 26743


23) CUIDADOS PALIATIVOS

Se contempla la cobertura de la atención de pacientes en condición terminal, potadores de patologías oncológicas, patologías crónicas degenerativas, síndrome de inmuno-deficiencia adquirida, etc.,  sin posibilidades de respuesta satisfactoria a terapéuticas curativas.

Las acciones van dirigidas al control de los síntomas, el dolor, aliviar el sufrimiento,  y propiciar una muerte digna del paciente y a una adecuada contención de las personas de sus afectos. Necesariamente debe abordarse la asistencia  de estos casos con un enfoque multidisciplinario, con la participación del equipo de salud en pleno.

Se da cobertura al 100% de la medicación destinada al manejo del dolor en pacientes oncológicos, según protocolos oncológicos aprobados por autoridad de aplicación


24) TRATAMIENTO DIALITICO

La Obra Social contempla una cobertura del 100%  para la hemodiálisis en pacientes agudos y crónicos y para la  diálisis peritoneal continua ambulatoria, y se da cumplimiento a  las normas del INCUCAI.


25) OTOAMPLIFONOS

Se garantiza la provisión de otoamplifonos con una cobertura del 100% en beneficiarios de hasta 15 años, a fin de garantizar un adecuado nivel de audición que les permita sostener una educación que maximice las potencialidades personales de cada beneficiario.
Se brinda la cobertura para la detección temprana y atención de la hipoacusia según la ley Nº 25415.

26) ÓPTICA

Se asegura la cobertura de anteojos con lentes estándar, en un 100% a niños de hasta 15 años.


 27) PROTESIS Y ORTESIS

La cobertura prevista para prótesis e implantes de colocación interna, permanente, es del 100% y del 50% en ortesis y prótesis externas.

El monto máximo a erogar Obra Social  es el de menor cotización en plaza.

Sólo se dará curso favorable a aquellas prescripciones que no mencionen o sugieran proveedor o marca determinada.  Se otorgará prioridad a elementos de origen nacional.

28) TRASLADOS

La Obra Social , otorgará cobertura para traslado según el caso lo amerite, desde o hasta el establecimiento de servicio de salud, para prestaciones diagnósticas y/o terapéuticas. Las
características del medio de transporte y equipamiento de que este provisto, dependerán de la condición clínica del paciente.

29) PRACTICAS DE ALTA COMPLEJIDAD

Nuestra Obra Social otorga cobertura total para las prácticas de alta complejidad incluida en el Anexo II del P.M.O. y sus modificatorias vigentes. Incluyendo las prestaciones establecidas en los Anexos I y II de la resolución 1991/05 que fueron incorporadas al AnexoII de la res 201/02 MS Considerando el material descartable y los medios de contraste como parte de la prestación que se realiza.

Se incluyen en este rubro las prácticas, prótesis, prortesis ,material descartable, y medicamentos contemplados en La res 1048/2014 SSS.

30) RÉGIMEN DE COSEGUROS

ACTUALIZACION DE COSEGUROS

Modalidad de actualización: Automática. Anclado al incremento del Salario Mínimo Vital y Móvil

Consultas:

Valor Máximo de Coseguros

Médicos de Familia / Generalistas / Pediatras/ Tocoginecólogo

Hasta $ 80,00

Médicos Especialistas

Hasta $ 150,00

Programa HIV y Oncología

EXENTO

Oncología

EXENTO

Discapacidad

EXENTO

Plan materno infantil
EXENTO

1.1.1. Plan Materno Infantil: Se dará cobertura durante el embarazo y el parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento.
1.1.2. Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad. Todo con cobertura al 100% tanto en internación como en ambulatorio y exceptuado del pago de todo tipo de coseguros para las atenciones y medicaciones específicas. Esta cobertura comprende: a) Embarazo y parto: consultas, estudios de diagnóstico exclusivamente relacionados con el embarazo, el parto y puerperio, ya que otro tipo de estudios tendrá la cobertura que rige el resto del PMO, Psicoprofilaxis Obstétrica, medicamentos únicamente relacionados con el embarazo y el parto, Cobertura 100% b) Infantil: Será obligatoria la realización perinatológica de los estudios para detección de la fenilcetonuria, del hipotiroidismo congénito y enfermedad fibroquística en el recién nacido. Consultas de seguimiento y control, inmunizaciones del período, cobertura del 100% de la medicación requerida para el primer año de vida siempre que ésta figure en el listado de medicamentos esenciales) a fin de estimular la lactancia materna no se cubrirán las leches maternizadas o de otro tipo, salvo expresa indicación médica, con evaluación de la auditoría médica.

Psicología

Psicología Incluidas en el art 4.1 PMO

Hasta $ 100,00

Sesiones Excedentes

Hasta $ 200,00

Prácticas de laboratorio

Prácticas de laboratorio básicas

Hasta $ 50,00 por 6 determinaciones de laboratorio básicas: Hemograma con formula, Glucemia, Uremia, VES, Ionograma, Creatininemia, Hemoglobina Glicosilada, Orina Completa, Microalbuminuria, Hepatograma. Se cobrará hasta $ 20,00 por cada determinación extra.

Prácticas diagnósticas terapéuticas

Imágenes de baja complejidad: Incluye RX simple y Ecografía simple.

Hasta $ 50,00 por estudio

Prácticas diagnósticas y terapéuticas de mediana complejidad

Hasta $ 100,00 por práctica

Prácticas diagnósticas y terapéuticas de alta complejidad TAC, RMN, RIE, laboratorio biomolecular, genético Medicina Nuclear, Endoscopia.

Hasta $ 250,00 por práctica

Prácticas Kinesio-Fisiátricas

Prácticas kinesiológicas/fisiátricas

Hasta $ 50,00 por sesión hasta 30 sesiones por año y Hasta $ 90,00 por sesión, las excedentes. Tope máximo de 60 sesiones

Prácticas de enfermería

EXENTO

Prácticas de Fonoaudiología y Foniatría

Prácticas de Fonoaudiología y Foniatría

Hasta $50,00 por sesión

Atención Domiciliaria Consultas

Diurna (Código verde)

Hasta $ 250,00 (Incluye a los beneficiarios del PMI)

Nocturna (Código verde)

Hasta $ 350,00 (Incluye a los beneficiarios de PMI)

Emergencias/Código Rojo

EXENTO

Mayores 65 años

Hasta $ 100,00

Odontología

Consultas:

Hasta $ 100,00

Consultas: para menores de 15 años y mayores de 65 años

Hasta $ 50,00

Prácticas Odontológicas

Hasta $ 100,00 cada práctica


31) REPRODUCCIÓN MEDICAMENTE ASISTIDA

La cobertura de la reproducción medicamente asistida se brinda según lo establecido en la Ley 26.862y su decreto reglamentario956/2013.
Incluye prácticas e baja complejidad: inducción  de la ovulación, estimulación ovárica controlada, desencadenamiento de la ovulación, inseminación intrauterina, intracervical, o intravaginal con semen de la pareja o donante, y de alta complejidad: incluyendo fertilización in vitro, inyección citoplasmática de espermatozoides, criopreservación de ovocitos y embriones, donación de ovocitos y embriones y la guarda de gametos o tejidos reproductivos en personas que por problemas de salud, tratamientos médicos o intervenciones quirúrgicas puedan ver comprometido
su capacidad de procreación en el futuro. Estas prestaciones deberán ser brindadas por  establecimientos habilitados para tal fin. Se podrá acceder a un máximo de 4 tratamientos de baja complejidad con intervalos mínimos de tres meses entre cada uno de ellos y tres de alta complejidad.
Se deberá comenzar con técnicas de baja complejidad como requisito previo al uso de alta complejidad, salvo que causas médicas debidamente documentadas justifiquen la utilización directa de técnicas de alta complejidad“

32) PRÓTESIS PARA LA AMPUTACIÓN DE LOS MIEMBROS

a- Prótesis para desarticulación de cadera con unidades de cadera y de rodilla con sistema de propulsión hidráulicos y/o neumáticos.
Para pacientes de hasta 60 años con amputación de miembro inferior, activos, que hayan cumplido el tratamiento pre-protésico con buenos resultados demostrables de marcha sin requerir asistencia mecánica o que hayan utilizado equipamiento previo con resultado demostrables de marcha sin requerir asistencia mecánica.
b- Prótesis para la amputación de miembro inferior sobre rodilla, con rodilla controlada con microprocesadores. Para paciente de hasta 50 años de edad con amputación supracondilea de miembro inferior, activos, que hayan cumplido el tratamiento pre-protésico con buenos resultados demostrables de marcha sin requerir asistencia mecánica o que hayan utilizado equipamiento previo con resultado demostrables de marcha sin requerir asistencia mecánica.
c.- Prótesis para amputación supracondilea de miembro inferior con unidades de rodilla con sistemas de propulsión hidráulicos y/o neumáticos. Para paciente de hasta 50 años de edad con amputación supracondilea de miembro inferior, activos, que hayan cumplido el tratamiento pre-protésico con buenos resultados demostrables de marcha sin requerir asistencia mecánica o que hayan utilizado equipamiento previo con resultado demostrables de marcha sin requerir asistencia mecánica.
d.- Prótesis para amputación bajo rodilla con módulos y pie en fibra de carbono, conosde siliconas, sistemas de vacio mediante bomba expulsora. Para paciente de hasta 50 años de edad con amputación supracondilea de miembro inferior, activos, que hayan cumplido el tratamiento pre-protésico con buenos resultados demostrables de marcha sin requerir asistencia mecánica o que hayan utilizado equipamiento previo con resultado demostrables de marcha sin requerir asistencia mecánica.
e.- Prótesis para amputación de miembro superior bajo codo con mano mioelectrica.Amputación o perdida del miembro a nivel de la muñeca o más arriba, imposibilidad de utilizar prótesis  estándar o insuficiencia de ésta para satisfacer las necesidades funcionales del paciente en la realización de las actividades de la vida diaria, preservaciónen el muñon de un umbral de microvoltios suficiente para permitir el correcto funcionamiento de la prótesis, función neurológica, miocutanea y neurocognitiva suficiente para manejar el dispositivo, ausencia de con morbilidades que podrán interferir con el mantenimiento de la función de la prótesis, desempeño de actividades en un entorno que no inhiba la función de la prótesis, superación de una prueba de control para ser considerado candidato.
f.- Prótesis para amputación de miembro superior sobre codo, con codo y mano mioelectrica
Amputación o perdida de miembro con imposibilidad de utilizar la prótesis estándar o insuficiencia de ésta para satisfacer las necesidades funcionales del paciente en la realización de actividades de la vida diaria.

 33) CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA MAMARIA

Se brinda cobertura las prestaciones de la Ley 26872 que incluye la cobertura de la cirugía reconstructiva como consecuencia de una mastectomía por patología mamaria así como la  provisión de la prótesis necesaria.

34) ENFERMEDAD CELÍACA

Se brinda cobertura en la detección, diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la enfermedad según lo establecdo en la Ley 27.196.

35) PACIENTES OSTOMIZADOS

Se brinda cobertura total de los dispositivos o bolsas para ostomias y los elementos accesorios para la optimización de la tolerancia de la bolsa,para aquellas personas que han sido sometidas a una ostomia temporal o definitiva según la establece la ley 27.071.


36) LECHE MEDICAMENTOSAS

  Se brinda  la cobertura integral de leche medicamentosa para consumo de quienes padecen alergia a la proteína de la leche vacuna (APLV), así como también de aquellos que padecen desórdenes, enfermedades o trastornos gastrointestinales y enfermedades metabólicas, las que quedan incluidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO). LEY  27.305


37) TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

La Obra Social, cubre de acuerdo a la ley 27.306, las prestaciones necesarias para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de las Dificultades Específicas del Aprendizaje (DEA).

38)  EXCLUSIONES

- Cirugía plástica estética
- Cirugía experimental
- Preparados magistrales
- Medicamentos de venta libre
- Tratamientos experimentales
- Tratamientos cosmetologicos
- Herboristeria



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